2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:妊娠剧吐

　　妊娠剧吐

　　(科目③ 临床表现、诊断、治疗)

　　【临床表现】

　　*多见于年轻初孕妇

　　*症状：停经6周左右出现，呕吐频繁不能进食

　　*体征：体重↓，严重脱水(面色苍白、皮肤干燥、脉搏细数、尿量减少)

　　*化验：电解质紊乱、血浆尿素氮↑、尿比重↑、尿酮体(+)、代酸征象

　　*重症：视网膜出血，意识不清，甚至昏睡状态

　　【诊断】

　　根据停经后出现恶心、呕吐等症状，不难诊断。

　　1.首先确定妊娠。应与排除葡萄胎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等。

　　2.辅助检查可协助了解病情。

　　(1)尿常规：尿比重、尿酮体

　　(2)血液检查：血常规、血粘度、电解质、二氧化碳结合力

　　(3)心电图检查可发现低血钾的影响;眼底检查可了解有无视网膜出血。

　　【治疗】——补充、对症!

　　应住院治疗，禁食2～3日，输液治疗。

　　1)每日静脉滴注葡萄糖液及林格氏液3000ml，维持每日尿量≥1000ml。加入维生素B6、维生素C，并给予维生素B1肌内注射。

　　2)出现代谢性酸中毒时，可适当补充碳酸氢钠，低钾者可静脉补钾，营养不良者可予5%氨基酸注射液、英特利比特静脉滴注。

　　3)如治疗效果不佳，可用氢化可的松加入葡萄糖液中静脉滴注。

　　4)呕吐停止后，可试进食

　　5)出现以下情况应考虑终止妊娠：

　　-体温持续高于38℃;

　　-心动过速≥120次/分;

　　-持续黄疸或蛋白尿;

　　-出现多发性神经炎及神经性体征;出现Wernicke-Korsakoff综合征(脑病)。

　　产前出血

　　(一)前置胎盘

　　(二)胎盘早剥

　　(一)前置胎盘

　　(科目③ 临床表现、诊断、处理)

　　【临床表现】

　　1.阴道流血

　　2.贫血、休克

　　3.胎位异常

　　阴道流血特点：

　　突发性

　　无痛性

　　无诱因

　　1.阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等

　　完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。反复发生、量多，可休克。

　　边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

　　部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

　　2.贫血、休克——与阴道出血量相符

　　3.胎位异常

　　【诊断】

　　◆病史：高危因素

　　◆临床表现：如上

　　◆B超：一目了然!

　　◆阴道检查：一般不做，必要时只看不动。

　　严禁肛查!

　　◆产后检查：胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘;或前置部位的胎盘有陈旧血块附着。

　　◆注意：妊娠中期不易过早作出诊断，应称为前置胎盘状态。

　　【处理】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

　　1.期待疗法

　　目标：延长孕周，提高围产儿的存活率;

　　前提：保证孕产妇安全

　　指征：孕妇——一般状况良好，阴道流血量不多

　　胎儿——<孕36周以前、胎儿体重<2500g

　　目标：理想目标36周。

　　措施：

　　◇绝对卧床，左侧卧位，镇静、吸氧

　　◇禁止阴道检查!但可用窥器看看

　　◇纠正贫血(铁剂、输血)、配血备用

　　◇促肺成熟：地塞米松(大于32周妊娠者，应给予地塞米松5～lOmg静脉或肌内注射，每日两次，连用2～3天)

　　◇必要时抑制宫缩：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等

　　◇预防感染

　　2.终止妊娠：

　　适应症：反复多量出血、孕妇发生休克

　　≥36周、胎儿肺成熟

　　胎儿窘迫、胎儿已死亡

　　分娩方式：

　　剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。

　　阴道分娩——仅仅适用于边缘性前置胎盘(枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩)，备血可予试产。

　　【例题】前置胎盘阴道流血的特征是

　　A.常发生在妊娠中期

　　B.常伴有下腹阵发性疼痛

　　C.阴道流血量与贫血程度不成正比

　　D.妊娠28周出现阴道流血多为完全性前置胎盘

　　E.妊娠35周出现阴道流血多为边缘性前置胎盘

　　『正确答案』D

　　(二)胎盘早剥

　　(科目③ 临床表现、诊断、处理)

　　【并发症】

　　·DIC与凝血功能障碍

　　·产后出血及出血性休克

　　·急性肾功能衰竭

　　·羊水栓塞

　　·死胎、死产

　　【病因】

　　◆血管病变 如：妊娠高血压疾病、糖尿病、肾炎

　　◆机械性因素 如：腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺

　　◆宫腔内压力骤减 如：双胎第二胎娩出过快、破膜后羊水流出过快;

　　◆子宫静脉压突然升高 如：严重便秘、提重物、长期仰卧位

　　◆其他高危因素 如吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等

　　【临床表现及分类】

　　临床类型 = 临床分度

　　【临床表现及分类】

　　轻型：

　　§ 外出血为主;

　　§ 多见于分娩期;

　　§ 腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。

　　§ 无明显征象、与前置胎盘较难鉴别，部分病例仅靠产后检查胎盘，见胎盘母体面有凝血块及压迹而确诊。

　　重型：

　　*内出血为主，多见于妊娠期

　　*有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期、子痫患者。

　　*突发持续性腹痛和腰酸、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。

　　*无或少量阴道出血，贫血程度与外出血量不符。

　　*子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。子宫底升高。

　　*剥离面超过1/2以上，胎心多消失。

　　【辅助检查】

　　B超：

　　实验室检查：全血细胞计数

　　凝血功能检查

　　【鉴别诊断】 B超搞定!

　　Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别

　　Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别

　　【诊断】=

　　【处理】

　　原则：抗休克同时，尽快终止妊娠!

　　1.抗休克

　　开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血循环，及时输用新鲜血及血浆。

　　保持血细胞比容不小于0.30，尿量>30ml/h。

　　2.及时终止妊娠——哪个快选哪个!

　　(1)阴道分娩(宫口开全、S+3/4)

　　(2)剖宫产(主要方式)

　　◇术前应常规检查凝血功能，并备足新鲜血、血浆及血小板等。

　　◇手术取出胎儿和胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫;

　　◇若出血无法控制时，可在抗休克的同时行子宫次全切除或子宫全切术。

　　3.并发症的处理

　　三防——防出血、防DIC、防肾衰!

　　大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆;

　　DIC早期应使用肝素。应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。

　　发现并纠正肾衰竭。

　　【例题】重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是

　　A.剧烈腹痛

　　B.合并重度妊高症

　　C.跨耻征阳性

　　D.子宫板样硬

　　E.出现病理性缩复环

　　『正确答案』A

　　【例题】(1～3共用题干)

　　初孕妇，26岁，妊娠35周，血压升高3周，今晨突然腹痛，呈持续性，阵发性加重，BP150/98mmHg，心率112次/分，尿蛋白(++)，阴道少量流血

　　1.体格检查最可能发现的子宫体征是

　　A.不规则收缩，较硬，有压痛，宫缩间歇子宫不完全松弛

　　B.柔软，有压痛，无宫缩

　　C.有规律阵发性收缩，宫缩间歇完全松弛

　　D.局部隆起似包块，有压痛

　　E.上段硬，下段膨隆压痛，交界处有环状凹陷

　　『正确答案』A

　　2.此时对诊断最有价值的辅助检查是

　　A.眼底检查

　　B.B超

　　C.肝功能

　　D.白细胞计数

　　E.血细胞比容

　　『正确答案』B

　　3.最可能出现的情况是

　　A.前置胎盘

　　B.子宫肌瘤红色变性

　　C.先兆子宫破裂

　　D.胎盘早剥

　　E.先兆早产

　　『正确答案』D

　　【例题】(1～2共用选项)

　　A.前置胎盘

　　B.胎盘早剥

　　C.羊水栓塞

　　D.先兆子宫破裂

　　E.胎盘植入

　　1.初产妇孕30周，睡眠中发现阴道多量流血，无腹痛，最可能是

　　『正确答案』A

　　2.孕34周重度子痫前期，突发急性腹痛子宫板状硬，胎心消失、胎位不清，最可能诊断是

　　『正确答案』B