2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:病理妊娠之流产

流产

（科目③ 临床类型、临床表现、诊断、治疗）

【临床表现】主要是停经后阴道流血和腹痛。

【临床分类】实际上是流产发展过程中的不同阶段

基本类型：

√先兆流产

√难免流产

√不全流产

√完全流产

特殊类型：

√稽留流产

√流产感染

√习惯性流产

1.先兆流产

◆诊断要点：

◆出血少

◆腹痛轻或无

◆宫口未开

◆子宫大小与停经周数相符

处置原则：

■希望继续妊娠者——保胎。

①卧床休息、减少刺激、禁止性生活

②肌注黄体酮20mg，口服VE

■不希望继续妊娠者：人工流产或引产。

注意：避免不必要的保胎!

①及时B超、行血β-hCG动态监测，了解胚胎发育状况。

②经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产。

③B超示胚胎发育不良，β-hCG持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠。

2.难免流产

诊断要点：

◆出血增多

◆腹痛加剧、阵发性

◆宫颈口开，可见胎囊堵塞于宫颈口内

◆子宫大小与停经周数相符或略小

 

处置原则：

■一旦确诊，尽早清宫

①早期妊娠难免流产：及时清宫、刮出物送病理

②晚期妊娠难免流产：静点缩宫素，促进妊娠物排出。检查排出物，必要时刮宫。

3.不全流产

诊断要点：

◆子宫出血持续不止，可因流血过多而致休克

◆腹痛减轻

◆宫颈口扩张，可见部分妊娠物嵌顿于宫口

◆子宫小于停经周数。

 

处置原则：

■一经确诊，立即清宫（输液下进行）

■术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。

■有休克者，应输血输液纠正休克。

■给予抗生素预防感染。

4.完全流产

诊断要点：

◆有流产病史

◆阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。

◆检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

◆超声示宫腔内无组织物残留。

处置原则：

■完全流产一般不需刮宫。

 

5.稽留流产(过期流产)

定义：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。

诊断要点：

◆可有先兆流产的表现，出血时有时无

◆子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失

◆宫颈口未开

◆子宫较停经周数小，质地不软。

◆中期妊娠时，腹部不增大，反缩小，胎动消失。

 

病理特点：

①胎盘组织机化与子宫粘连，不易剥离，清宫时容易出血;

②死胎愈久，胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起凝血功能障碍的可能性越大;

③因雌激素不足，子宫收缩力降低，也容易出血;

④死胎稽留于宫腔内，容易导致感染。

处置原则：

(1)术前化验：

①必做出血及凝血功能检查。若凝血功能障碍，应纠正后再行处理

②血常规

③做好输血准备：血型、备血

(2)凝血功能正常者——术前准备：

①口服己烯雌酚5-10mg，Tid，5天。以提高子宫对缩宫素的敏感性;

②小于12周者，行刮宫术(输液下进行)

③大于12周者，静脉点滴缩宫素引产、或依沙吖啶引产、或前列腺素引产。

(3)凝血功能异常——先纠正、再手术。

6.习惯性流产

定义：指自然流产连续发生3次或以上者(复发性自然流产指自然流产连续发生2次)

诊断要点：

◆每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。

◆早期习惯性流产的原因——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下等;

晚期习惯性流产原因——常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。

处理原则：

(1)本次流产的治疗，依流产的类型给予相应的处理;

(2)针对习惯性流产的治疗：寻找病因→保胎治疗→对因处理。

若为宫颈内口松弛，可于14-18周 行宫颈内口缝扎术。

7.流产合并感染

诊断要点：

流产(不全流产)+感染体征

处置原则：首先控制感染！

(1)流血不多：先控制感染，再清宫;

(2)流血较多：

①给予静脉广谱抗生素，必要时输血;

②同时用卵圆钳钳夹大块儿妊娠物，以减少出血。但严禁全面搔刮宫腔，以防感染扩散；

③术后继续给予抗生素，待感染控制后，再行彻底清宫

④若已感染性休克，应先积极纠正休克;

⑤感染严重或脓肿形成，手术引流，必要时切除子宫。

【诊断】

病史+妇科检查，多可确诊，少数病例需要辅助检查。

1.病史：停经史、反复流产史、早孕反应…

2.查体：一般检查、妇科检查

3.辅助检查：

①B超：最具有实用性！ 辅助诊断流产类型及流产的鉴别诊断;

②妊娠试验：尿妊娠试验，可用于鉴别诊断;

连续测定血β-hCG，可提示妊娠预后

③激素测定：测定HPL、E、P等，可协助判断妊娠是否继续或需要终止。

④血常规、C反应蛋白有助于判断有无感染，习惯性流产可做染色体检查。

【鉴别诊断】

【核心考点归纳】

类型	先兆流产	难免流产	不全流产	完全流产
流血	少	增多	多	少→无
腹痛	轻	加重	减轻	无
组织排除	无	无	常有（部分）	有（完全）
宫口	闭	可能扩张	扩张或组织堵塞	闭
子宫大小	与孕周相符	与孕周相符或略小	小于孕周	正常或略小
B超	胚胎存活	胚胎死亡	残留组织	正常宫腔
hCG	+滴度高	+滴度低	+滴度低	–/+滴度低
处理	可保胎	尽早刮宫	立即刮宫	不必处理

【例题】发生于妊娠晚期的习惯性流产常见原因不包括

A.胚胎染色体异常

B.宫颈内口松弛

C.子宫畸形

D.子宫发育不良

E.子宫肌瘤

『正确答案』A

【例题】女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常

1.最可能的诊断是

A.子宫肌瘤

B.慢性盆腔炎

C.先兆流产

D.功能失调性月经紊乱

E.子宫腺肌病

『正确答案』C

2.为决定是否继续妊娠，最有价值的辅助检查是

A.检测血清甲胎蛋白

B.尿妊娠试验

C.检测血清雌三醇值

D.B超检查

E.检测血清雌二醇值

『正确答案』D

3.最佳治疗方案是

A.诊断性刮宫

B.药物人工周期治疗

C.抗感染治疗

D.保胎治疗

E.手术切除子宫

『正确答案』D