2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:产前保健之孕妇监护和管理

【本单元内容结构】

孕妇监护和管理

一、产前检查的时间

◇首次产检时间：从确诊早孕时开始;

◇理想产前检查：每4周一次，36周起每周一次

(即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次)

◇高危孕妇酌情增加产前检查次数。

二、首次产前检查

首次产前检查内容(孕3个月内)

◆确定孕周、推算预产期

◆询问病史：各种病史…了解孕妇基本健康信息;

◆全身检查：了解孕妇目前健康状况;

◆高危因素筛查：建立高危孕妇管理

◆产科检查：腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查、绘制妊娠图

◆辅助检查：

若初诊已在妊娠中、晚期，则应增加缺失的检查(即不能仅仅是常规的首次产前检查内容)。

(一)推算预产期

EDC(月)=LMP(月)-3(或+9)

EDC(日)=LMP(日)+7(阴历+15)

实际预产期与推算预产期可相差1～2周。

末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年

A.3月21日

B.3月22日

C.3月20日

D.3月23日

E.3月24日

『正确答案』A

(二)确定孕龄

按末次月经日期推算。

若忘记末次月经时间，则参考客观指标。

如：早孕反应时间、胎动出现时间、宫高、B超提示等推测目前孕龄。

25岁初孕妇，末次月经2000年3月10日，于2000年10月13日就诊，检查宫底在脐上2横指，枕右前位，胎心率正常，现在应是

A.妊娠满30周，宫底高度符合正常情况

B.妊娠满30周，宫底高度低于正常情况

C.妊娠满31周，宫底高度符合正常情况

D.妊娠满31周，宫底高度低于正常情况

E.妊娠满32周，宫底高度低于正常情况

『正确答案』D

(三)全面体格检查

√发育、营养、身高、体重、步态;

√甲状腺、乳房、四肢、脊柱;

√心肺听诊、肝脾触诊;

√腹部检查(四步触诊法)

【腹部检查】

视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等;

触：宫底、胎动、胎位

听：胎心;

测：宫高、腹围

一看 二摸 三听 四测

(四)筛查高危因素

高危因素：即影响妊娠结局的危险因素!

高危孕妇管理：登记、转诊(二级以上医疗机构)、专案管理、督促建立母子系统保健手册。

※高危孕妇——条件：

①孕龄<18岁，或>35岁

②有异常孕产史(自然流产≥2次、难产、死产、手术产、或新生儿死亡)

③有并发症(前置、早剥、FGR等)

④有合并症(心脏病、糖尿病、甲亢等)

⑤可能出现难产(狭窄骨盆、胎位异常等)

⑥胎盘功能不良

⑦孕期曾接触有毒有害物质

⑧盆腔肿瘤或曾有盆腔手术史。

(五)产道检查→阴道检查：孕3个月内进行

①阴道情况(有无炎症、畸形)

②宫颈有无异常(可做刮片细胞学检查)

③子宫(大小与孕周是否相符、有无盆腔肿物)

④若24～36周初诊，应同时做盆腔内外测量

⑤若已足月，或已临产初诊：消毒下内诊，行盆腔内测量。

(六)辅助检查

1.完善相关化验

①血常规、尿常规、血型;

②肝肾功能、乙肝表面抗原(若阳性→补查两对半)

③梅毒血清学

④白带检查(真菌、滴虫、淋球菌)

病史、体检异常者，应增加相关检查。

2.B超

3.产前诊断

三、产科复诊检查

产科复诊的目的：监测胎儿生长发育、安危状况;发现母体并发症和合并症;动态筛选高危因素;进行高危管理。

产科复诊内容
1.询问病史（近期情况） 2.一般检查 3.腹部检查 4.骨盆内、外测量 5.肛诊	6.胎儿安危状况监测 7.孕期卫生宣教 8.辅助检查 9.产前筛查、产前诊断、遗传咨询

1.病史：

自前次检查至今，有无头晕、眼花、水肿，有无阴道出血等情况，胎动情况。

2.一般检查：

测体重、量血压、有无水肿及其它异常。

3.腹部检查：

*四部触诊法：了解胎产式、胎先露、胎儿入盆情况等;测宫高、量腹围、听胎心;

*绘制妊娠图

四步触诊法：

4.骨盆内/外测量(产道检查)：

在孕24～36周进行。

骨盆平面	骨盆径线	骨盆测量（cm）
入口平面	前后径	·骶耻外径（18～20） ·对角径（12.5～13）
	横经	·髂棘间径（23～26） ·髂嵴间径（25～28）
	斜径
中骨盆平面	横径	·粗隆间径 ·坐骨棘间径（＞10） ·坐骨切迹宽度（三横指、5.5～6）
	前后径
出口平面	横径	·坐骨结节（8.5～9.5） ·耻骨弓角度（＞90°）
	后矢状径	·坐骨结节间径+后矢状径＜15，可确诊出口狭窄
	前矢状径
	前后径

5.肛诊：

时间：妊娠最后一个月;

诊断内容：了解先露部、骶骨弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度，并测量骨盆出口后矢状径。

6.胎儿安危监测：

(1)胎动计数：简便、有效!

(2)胎儿电子监测

(3)胎儿生物-物理评分

(1)胎动计数：简便、有效!

*正常值：3～5次/h，不少于30次/12h

*方法：每天早、中、晚各计数1h

*判断：3次胎动计数之和×4=12h胎动数

若≥30，则说明胎儿良好;

若20～30，则应警惕;

若<10次，提示胎儿缺氧，应立即就诊。

(2)胎儿电子监测

*时间：36周起，每周一次;高危孕妇应提前开始监测(32～34周)

*监测项目：

(i)监测胎心率

①胎心率基线

②胎心一过性变化

(ⅱ)预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验

②缩宫素激惹试验

(3)胎儿生物物理评分(Manning评分)

——综合监测、综合评分

方法	项目	2分（正常）
·胎儿电子监测	·无应激实验 （20分钟）	≥2次胎动伴胎心音加速≥15bpm,持续≥15秒
·B超下观察 30分钟； ·四项内容，每项2分；	·胎儿呼吸运动	≥1次
	·胎动	≥3次
	·肌张力	躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢≥1次
	·羊水量	羊水暗区垂直直径≥2cm

Manning评分结果判读：

分数	意义
· 10分	无缺氧依据
· 8分	可能有缺氧，应加强监测
· 6分	可疑有缺氧，复查仍然6分，应结束分娩
· 4分	一定有缺氧，应尽快结束分娩

7.孕期宣教：

进行孕期卫生、营养、保健知识的宣传，预约下次复诊日期。

8.辅助检查

(1)定时检查血、尿常规，及时发现高血压、贫血等情况;

(2)糖筛查：妊娠24～26周行50g葡萄糖筛查，用来排查有妊娠期糖尿病的孕妇;

(3)肝功能检查：至少检查一次。

9.产前筛查、产前诊断、遗传咨询

(1)产前筛查

◇概念：是通过简便、经济、少创的检查方法对胎儿出生缺陷和遗传病的筛查。

◇目前筛查内容：唐氏综合征、神经管畸形

◇产前筛查方法：

①母体血清标志物检查：甲胎蛋白(AFP)、

游离β-hCG、妊娠相关血浆蛋白-A

②B超：观察胎儿体表及脏器有无畸形。

(2)产前诊断：

◇简介：产前诊断=宫内诊断=出生前诊断。

◇对象：产前诊断不适用于所有人

①高龄孕妇(≥35岁，或丈夫≥39岁)

②高风险人群：血清学和B超筛查发现染色体异常的人

③与染色体异常有相关信息的人(可疑携带者、家族史、近亲结婚者等)

④不良生育史的人(多次流产死胎、生育过染色体病儿、多发畸形儿等)

⑤怀疑宫内感染或畸形(早期接受过有害物质)

◇产检诊断的方法：

1.影像学检查：B超、X线、核磁、胎儿镜

2.染色体核型分析：利用羊水、绒毛细胞、脐血细胞培养，检测染色体病

3.基因检测：通过获取胎儿细胞，检测DNA(DNA分子杂交法、限制性内切酶法、聚合酶链反应技术等)

4.生化或代谢物检测：

【骨盆测量专题讲解】

〖平面——径线——测量〗

入口平面：前后径(真结合径)：约为11cm

骶耻外径 (正常值18～20cm)

对角径：正常值12.5～13cm

(减1.5～2cm=真结合径：正常值11cm)

①髂嵴间径 正常值25～28cm

②髂棘间径 正常值23～26cm

中骨盆：前后径：约为11.5cm

横径：约为10cm(最小径线)

坐骨棘间径: 正常值10cm

坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)：5.5～6cm 或 三横指

坐骨结节间径(出口横径)正常值8.5～9.5cm

【骨盆测量】

骨盆外测量：　　　　 骨盆内测量：

髂棘间径 　　　　　 ·对角径

髂脊间径 　　　　　 ·坐骨棘间径

骶耻外径 　　　　　 ·坐骨切迹宽度

坐骨结节间径(出口横径)

出口后矢状径

耻骨弓角度

骨盆平面	骨盆径线	骨盆测量（cm）
入口平面	前后径	·骶耻外径（18～20） ·对角径（12.5～13）
	横经	·髂棘间径（23～26） ·髂嵴间径（25～28）
	斜径
中骨盆平面	横径	·粗隆间径 ·坐骨棘间径（＞10） ·坐骨切迹宽度（三横指、5.5～6）
	前后径
出口平面	横径	·坐骨结节（8.5～9.5） ·耻骨弓角度（＞90°）
	后矢状径	·坐骨结节间径+后矢状径＜15，可确诊出口狭窄
	前矢状径
	前后径

※骨盆径线考点：

入口：前后径：约为11cm (骶耻外径/对角径)

横径：约为13cm (髂棘/脊间径)

斜径：约为12 .75cm

中骨盆：前后径：约为11.5c

横径：约为10cm (坐骨棘间径/坐骨切迹)

出口：前后径：平均值11.5cm

横径：约为9cm (坐骨结节间径/耻骨弓角度)

前矢状径：约为6cm

后矢状径：约为8.5cm (后矢状径)

初产妇，26岁，妊娠39周，估计胎儿体重3600g，坐骨结节间径7cm，出口后矢状径6.5cm，正确的处理措施应为

A.产钳术

B.剖宫产术

C.等待自然分娩

D.静脉滴注缩宫素

E.会阴切开分娩

『正确答案』B

初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为

A.对角径

B.出口横径

C.坐骨棘间径

D.出口后矢状径

E.骶耻外径

『正确答案』E

30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是

A.骶耻外径17cm

B.髂棘间径24cm

C.髂嵴间径27cm

D.坐骨棘间径10cm

E.坐骨结节间径8.5cm

『正确答案』A