2019年儿科主治医师教材：第十章急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎

　　一、概述

　　急性肾小球肾炎常简称急性肾炎

　　广义上包括了一组以急性起病、表现为血尿、高血压、水肿并常伴尿量减少、肾小球滤过率减低为特点的肾小球疾病，故亦常称急性肾炎综合征。

　　在小儿时期绝大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎。

　　本病为儿科最常见的肾小球疾病

　　临床表现常呈良性自限过程，预后好

　　二、病因和发病机制

　　A族β溶血性链球菌感染后引起的免疫性肾小球肾炎。

　　链球菌本身的某些成分或代谢产物作为抗原，引发机体免疫反应，主要是通过形成抗原-抗体免疫复合物(循环免疫复合物或原位复合物)，此复合物激活补体而于肾小球局部致成免疫损伤而发病;此外细胞免疫自家免疫也可能参与发病。

　　三、病理

　　四、临床表现

　　急性肾炎发病前多有呼吸道或皮肤的链球菌前驱感染史，然后经1～3周无症状间歇期而发病。

　　间歇期长短与前驱感染部位有关;呼吸道感染者6～12天，皮肤感染者14～28天

　　(典型病例急性起病

　　轻症、重症

　　非典型表现)

　　轻症

　　临床症状不明显，仅表现为镜下血尿。

　　重症

　　可呈急进性肾炎样过程，短期内出现肾功能不全

　　五、急性期并发症 ：均见于急性肾炎起病早期

　　六、实验室检查

　　尿液检査

　　血尿几乎见于所有患儿，早期多为肉眼血尿，后转为镜下血尿。

　　60%～85%患者新鲜尿可检到红细胞管型。

　　一般多有蛋白尿，但仅少数达肾病水平;蛋白尿一般属非选择性者。

　　血常规检査

　　常见轻度贫血;此与血容量增大血液稀释有关。

　　白细胞计数可正常或增高。此与原发感染灶是否仍存在有关。

　　血沉大多加速。

　　肾功能及血化学

　　肾小球过滤率降低

　　部分患儿有短暂的血尿素氮、肌酐增高

　　尿浓缩功能完好，可有轻度高氯酸血症和轻度高血钾，及低钠血症

　　有关链球菌感染的细菌学免疫学检查

　　抗链球菌溶血素O(ASO)阳性率为50%～80%。感染后3～5周时滴度最高，前驱为皮肤感染者阳性率低于呼吸道感染者。

　　血补体测定

　　本病90%以上患者病程早期血中总补体及C3显著下降，6～8周时恢复正常 ，补体下降程度虽与疾病严重性及最终预后无关，但持续低下6～8周尚不恢复常提示为非链球菌感染后肾小球疾患

　　七、诊断

　　在链球菌感染后1～3周出现血尿、水肿、血压高，佐以尿检査(有肾小球源性血尿，不同程度的蛋白尿)、血清有链球菌感染的免疫学改变及动态的血补体变化(早期下降，6～8周恢复)即可确诊为急链后肾炎。

　　虽一般情况下急链后肾炎不需活检;当下列情况时可视为活检指征：

　　①不典型的表现：如严重蛋白尿、显著的氮质血症。少尿等情况持续存在，无血清学证据表明有链球菌前驱感染;

　　②显著的血压高肉眼血尿持续2～3周以上，或持续蛋白尿伴或不伴血尿持续6个月以上;

　　③持续低补体血症。

　　八、治疗

　　本病主要为对症治疗。治疗原则是纠正病理生理变化及生化异常，防治急期合并症，保护肾功能，以利其恢复。

　　九、预后

　　急性链球菌感染后肾炎在小儿一般预后好

　　【例题】急性链球菌感染后肾炎，其补体恢复的时间是：

　　A.1-2周

　　B.2-3周

　　C.3-5周

　　D.>6个月

　　E.6-8周

　　『正确答案』E

　　【例题】当急性肾小球肾炎出现高血压脑病时，首选的降压药为：

　　A.肼苯达嗪口服液

　　B.甲基多巴口服

　　C.双氢克尿噻静脉滴注

　　D.缓慢静脉滴注硝普钠

　　E.美托洛尔口服

　　『正确答案』D

　　【例题】急性链球菌感染后肾炎的电镜改变是：

　　A.驼峰样的电子致密物沉积在系膜区

　　B.驼峰样的电子致密物沉积在内皮细胞下

　　C.驼峰样的电子致密物沉积在上皮细胞下

　　D.基底膜均匀增厚

　　E.足细胞足突融合

　　『正确答案』C

　　【例题】患儿男，13岁。2周前低热、咽痛，1周来眼睑及面部轻度水肿。2天前突然剧烈头痛、抽搐、意识不清，数分钟后意识清醒，自述剧烈头痛、呕吐1次，为食物残渣，既往无高血压史。血压180/110mmHg，血红蛋白118g/L，尿常规蛋白(++)，红细胞5-10个/HP，尿比重1.020，血尿素氮9.4mmol/L。

　　最可能的诊断是：

　　A.慢性肾炎

　　B.尿毒症性脑病

　　C.急性肾炎并发高血压脑病

　　D.颅内占位性病变

　　E.化脓性脑膜炎

　　『正确答案』C

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